Апноэ сна: недодиагностированная эпидемия

$10$–$15\%$ взрослого населения имеют клинически значимое обструктивное апноэ. Из них $\sim 80\%$ не диагностированы. Эти люди живут с хронической гипоксией ночью, повышенным риском инфаркта, инсульта, диабета — и считают, что у них «просто плохой сон». Это самое распространённое серьёзное расстройство, о котором мало кто знает.

Если бы апноэ сна было новой болезнью, мы бы говорили об эпидемии. Но оно старое и тихое — и поэтому пропускается врачами и пациентами. Колин Шэпиро · профессор сомнологии, Торонто

Раздел 1 · Что это

Обструктивное и центральное — две разные болезни

«Апноэ» (греч. «без дыхания») означает остановку дыхания на $\geq 10$ секунд. Бывают два типа, с принципиально разной причиной. Обструктивное ($OSA$) — самое частое, связано с механической обструкцией дыхательных путей. Центральное ($CSA$) — мозг не посылает сигнал дышать. Около $90\%$ случаев — обструктивные.

Обструктивное апноэ ($OSA$)

Во сне мышцы глотки расслабляются. Если они расслабляются чрезмерно, мягкие ткани (язык, нёбо) перекрывают дыхательные пути. Дыхание останавливается на $10$–$60$ секунд, пока кислород в крови не упадёт до критического уровня. Мозг просыпается на $2$–$3$ секунды (микропробуждение), мышцы напрягаются, дыхание возобновляется — часто с громким хрипом.

Этот цикл может повторяться $30$–$60$ раз в час. Пациент не помнит микропробуждений, но они полностью разрушают архитектуру сна — нет $N3$, нет нормального $REM$. Утром — ощущение «как будто не спал».

Центральное апноэ ($CSA$)

Реже ($\sim 10\%$). Связано с дисфункцией дыхательного центра в стволе мозга. Часто встречается при сердечной недостаточности (дыхание Чейн-Стокса) или после инсульта. Лечение принципиально другое: не $CPAP$, а адаптивная серво-вентиляция или лечение основной причины.

Раздел 2 · Эпидемиология

Почему $80\%$ не диагностированы

Крупное исследование $HypnoLaus$ (Швейцария, $2015$, $N = 2\,121$) показало: $50\%$ мужчин и $23\%$ женщин $40$–$85$ лет имеют $AHI \geq 15$ (клинически значимое апноэ). Из них только $\sim 20\%$ диагностированы. Причины недодиагностики — структурные.

Почему пропускают

Пациент не подозревает. Микропробуждения не запоминаются. Утром помнит только усталость — а её списывают на возраст, стресс, работу.
Партнёр привыкает к храпу. Громкий храп — главный «внешний» признак. Если человек живёт один или партнёр спит в наушниках — некому заметить.
Терапевты не спрашивают. Стандартный приём не включает скрининга на апноэ. Симптомы (усталость, давление, диабет) лечатся отдельно, как будто не связаны.
Полисомнография дорога и недоступна. Очередь в гос. сомнологические центры — месяцы. Частная стоит $15\,000$–$50\,000$ рублей.
Стигма $CPAP$. «Не хочу спать с маской». Это останавливает многих пациентов даже после диагноза.

Результат: $80\%$ людей с апноэ живут с ним $10$–$30$ лет без лечения, постепенно зарабатывая гипертонию, инсулинорезистентность, повышенный риск инфаркта. Это медицинская трагедия масштаба континента.

Раздел 3 · Симптомы

На что обратить внимание

Триада признаков апноэ

Громкий храп с паузами — главный признак, видимый партнёру. Не любой храп — а с эпизодами тишины и громкими «сорвавшимися» вдохами.
Дневная сонливость — засыпаете на собраниях, в транспорте, иногда за рулём. Кофе помогает только частично. Шкала $ESS$ ниже измеряет это объективно.
Утренняя усталость — встаёте «разбитым» даже после $8$+ часов. Часто головная боль, сухость во рту.

Дополнительные индикаторы: ночные пробуждения $\geq 2$ раз за ночь (особенно с одышкой), частые походы в туалет ночью (никтурия), снижение либидо, раздражительность, проблемы с концентрацией. У женщин — депрессия и тревога чаще, чем «классический» храп.

Тест · ESS

Шкала сонливости Эпворта ($ESS$)

Стандарт скрининга дневной сонливости. Оцените от $0$ (никогда не задремаю) до $3$ (точно засну) — насколько вероятно вы задремлете в каждой ситуации. Дополняет $STOP$-$BANG$ из основной главы.

Ваш $ESS$ счёт

— / 24

Ответьте на все 8 вопросов

08101624

Шкала: $0$–$7$ — норма, $8$–$9$ — умеренная сонливость, $10$–$15$ — выраженное расстройство сна (нужна оценка), $16$–$24$ — сильная сонливость (скорее всего апноэ или нарколепсия). Оцените все $8$ ситуаций честно.

Раздел 4 · AHI

$AHI$ — главный индекс тяжести

Когда вы попадёте на полисомнографию, главный показатель в заключении — $AHI$. Он определяет тяжесть апноэ и решает, нужно ли лечение.

Расчёт $AHI$

Apnea-Hypopnea Index

$AHI = \dfrac{N_{apnea} + N_{hypopnea}}{T_{sleep}}$

где $N_{apnea}$ — число полных остановок дыхания ($\geq 10$ сек), $N_{hypopnea}$ — число снижений потока на $\geq 30\%$ с десатурацией $\geq 3\%$, $T_{sleep}$ — общее время сна в часах. Единица: события в час.

$AHI$ (соб./ч)	Тяжесть	Лечение
$< 5$	Норма	Без лечения, гигиена сна
$5$–$14$	Лёгкое	Снижение веса, позиционная терапия, иногда $MAD$ (челюстная капа)
$15$–$29$	Среднее	$CPAP$ — стандарт, $MAD$ как альтернатива
$\geq 30$	Тяжёлое	$CPAP$ обязателен, рассматривается хирургия

Пример: пациент с $AHI = 35$ имеет одну паузу дыхания каждые $\sim 1{,}7$ минуты. За $8$ часов сна — $\sim 280$ микропробуждений. Архитектура сна разрушена полностью. Лечение $CPAP$ убирает $\geq 90\%$ событий, симптомы уходят за $2$–$4$ недели.

Раздел 5 · Диагностика

$PSG$ vs домашние тесты

Два пути диагностики

Полисомнография ($PSG$) — золотой стандарт. Ночь в сомнологической лаборатории, $\geq 12$ датчиков: $ЭЭГ$, $ЭОГ$, $ЭКГ$, $ЭМГ$, пульсоксиметр, поток воздуха, движения грудной клетки, положение тела. Стоит $15\,000$–$50\,000$ ₽. Получить результат — недели. Самый точный.
Домашний тест сна ($HSAT$) — упрощённый прибор, который выдают на ночь домой. Пульсоксиметр $+$ датчик потока $+$ датчик положения. Стоит $3\,000$–$10\,000$ ₽. Менее точный, но для скрининга достаточно. Подходит при высокой претестовой вероятности (высокий $STOP$-$BANG$, высокий $ESS$).

Когда что использовать: $STOP$-$BANG \geq 3$ или $ESS \geq 10$ $\Rightarrow$ можно начать с $HSAT$. Если результат не ясен или симптомы выраженные — $PSG$. Если есть подозрение на центральное апноэ или серьёзные сопутствующие болезни — сразу $PSG$.

Раздел 6 · Лечение

$CPAP$ и альтернативы

Опции лечения по эффективности

$CPAP$ (continuous positive airway pressure) — золотой стандарт. Маска создаёт постоянное давление, удерживая дыхательные пути открытыми. Снимает $\geq 90\%$ событий, симптомы уходят за $2$–$4$ недели. Современные маски тихие и удобные, аппараты бесшумные. Стоимость $30\,000$–$100\,000$ ₽ единоразово.
$MAD$ (mandibular advancement device) — челюстная капа, выдвигающая нижнюю челюсть. Эффективна при лёгком и среднем апноэ. $50$–$70\%$ снижение $AHI$. Стоит $20\,000$–$50\,000$ ₽. Альтернатива тем, кто не переносит $CPAP$.
Снижение веса — $10\%$ потери веса $\Rightarrow$ $\sim 26\%$ снижение $AHI$. Не лечение, но мощный модификатор. Может перевести «тяжёлое» в «среднее».
Позиционная терапия — спать на боку. Помогает при позиционно-зависимом апноэ (худшее на спине). Дешёвые рюкзаки/футболки с теннисным мячом.
Хирургия — увулопалатофарингопластика и др. $30$–$50\%$ успеха, не первая линия. Только когда $CPAP$ невозможен или с особыми анатомическими показаниями.
Имплант стимулятора подъязычного нерва ($Inspire$) — относительно новая опция. Эффективен у $60$–$80\%$ отобранных пациентов. Дорого ($\$25\,000$+), не везде доступно.

$CPAP$ — это не приговор, это второе дыхание. После $2$ недель использования пациенты не верят, что раньше жили в постоянной гипоксии. Энергия, концентрация, настроение возвращаются — потому что мозг наконец спит.

Дэвид Раппопорт · NYU Sleep Center

Что забрать из углубления

$I$ $10$–$15\%$ взрослых имеют апноэ, $80\%$ из них не знают. Если есть хоть один признак (храп, дневная сонливость, утренняя усталость) — сделайте скрининг ($ESS + STOP$-$BANG$).

$II$ $AHI$ — главный показатель. $\geq 15$ — нужен $CPAP$. $\geq 5$ при наличии симптомов — тоже лечение. Числа важнее общих ощущений.

$III$ $HSAT$ — реалистичная отправная точка. Если $STOP$-$BANG \geq 3$ или $ESS \geq 10$ — домашний тест за $5\,000$–$10\,000$ ₽ может выявить проблему за одну ночь.

$IV$ $CPAP$ изменяет жизнь. Не «маска навсегда» как страх, а $2$ недели адаптации $+$ возвращение энергии и нормального сна. Стигма мешает лечиться $\rightarrow$ ускоряет инфаркт.