Модуль 3.6 · Красные флаги

Когда пора к специалисту

Гигиена сна (Модуль $3.4$) решает большинство проблем. Но иногда проблема медицинская, и никакая гигиена не поможет. Апноэ сна: остановки дыхания, в $РФ$ недиагностировано у $\sim 80\%$ страдающих. Хроническая бессонница: $> 3$ месяцев. Нарколепсия, парасомнии, синдром беспокойных ног. Этот модуль учит распознавать $5$ красных флагов, при которых самопомощь недостаточна — нужен врач-сомнолог.

Апноэ сна — самое распространённое серьёзное расстройство сна, и оно массово недиагностировано. Миллионы людей годами «плохо спят» и не знают, что десятки раз за ночь перестают дышать. Это лечится — но сначала нужно распознать. Сомнологическая ассоциация · клинические рекомендации

Раздел 1 · Апноэ сна

Апноэ — остановки дыхания

$Обструктивное \ апноэ \ сна$ ($OSA$) — самое частое серьёзное расстройство сна. Во сне мышцы глотки расслабляются и перекрывают дыхательные пути. Человек на $10$–$30$ секунд перестаёт дышать, мозг «будит» его (микро-пробуждение), дыхание возобновляется — и так десятки-сотни раз за ночь. Утром — разбитость, хотя «спал $8$ часов».

$AHI$ — индекс тяжести апноэ

$AHI$ ($Apnea$-$Hypopnea \ Index$) — число остановок ($apnea$) и ослаблений ($hypopnea$) дыхания в час. Измеряется полисомнографией.

$AHI$ (событий/час)	Тяжесть
$< 5$	Норма
$5$–$15$	Лёгкое апноэ
$15$–$30$	Умеренное
$> 30$	Тяжёлое

Признаки апноэ

Громкий храп с паузами (партнёр замечает «перестаёт дышать, потом всхрапывает»)
Дневная сонливость несмотря на достаточное время сна
Утренние головные боли, сухость во рту
Просыпания с чувством удушья или нехватки воздуха
Никтурия — частые ночные походы в туалет
Гипертония, плохо поддающаяся лечению

Чем опасно нелеченное апноэ

$ССЗ$: $+$ риск гипертонии, инфаркта, инсульта, аритмий
Метаболизм: инсулинорезистентность, диабет $2$ типа
Когниция: хроническая дневная сонливость, $+$ риск ДТП
Смертность: тяжёлое апноэ $\to$ значимое сокращение жизни без лечения

Хорошая новость: апноэ лечится. $CPAP$ (аппарат постоянного давления), капы, в части случаев — снижение веса или хирургия. Но сначала нужна диагностика (полисомнография или домашний респираторный мониторинг).

Раздел 2 · STOP-BANG

$STOP$-$BANG$ — скрининг апноэ

Главный интерактив модуля. $STOP$-$BANG$ — валидированный опросник скрининга апноэ из $8$ вопросов. $\geq 3$ «да» означают повышенный риск и необходимость обследования. Это не диагноз — диагноз ставит только полисомнография — но хороший фильтр «стоит ли проверяться».

Опросник · STOP-BANG

$8$ вопросов скрининга апноэ

Отметьте все «да». Аббревиатура: $S$noring, $T$iredness, $O$bserved, $P$ressure, $B$MI, $A$ge, $N$eck, $G$ender. Score $\geq 3$ — стоит обратиться к врачу для обследования на апноэ.

Храп: громко храплю (слышно через дверь) или партнёр жалуется на храп

Усталость: часто чувствую дневную сонливость, усталость, засыпаю днём

Остановки: кто-то замечал, что я перестаю дышать / задыхаюсь во сне

Давление: у меня гипертония или лечусь от повышенного давления

$BMI$: индекс массы тела $> 35$ кг/м² (выраженное ожирение)

Возраст: мне больше $50$ лет

Шея: окружность шеи $> 40$ см

Пол: мужской (у мужчин апноэ чаще)

STOP-BANG score 0 / 8

0 — низкий3 — средний5 — высокий

Оценка риска апноэ

Низкий риск

Низкий риск апноэ. $STOP$-$BANG$ $< 3$ — апноэ маловероятно. Если есть дневная сонливость или плохой сон, причина, вероятно, в гигиене (Модуль $3.4$) или режиме (Модуль $3.2$, $3.3$).

Раздел 3 · Бессонница

Хроническая бессонница

$Бессонница$ ($insomnia$) — трудности с засыпанием, поддержанием сна или раннее пробуждение, несмотря на достаточные возможности для сна. Становится хронической по критериям $DSM$-$5$: $> 3$ ночей в неделю, $> 3$ месяцев, с нарушением дневного функционирования.

Критерии хронической бессонницы ($DSM$-$5$)

Частота: $\geq 3$ ночей в неделю
Длительность: $\geq 3$ месяцев
Дневные последствия: усталость, раздражительность, проблемы с концентрацией
Несмотря на возможность: есть время и условия для сна, но сон не приходит

Виды бессонницы

Инициации: трудно заснуть (засыпание $> 30$ мин)
Поддержания: частые пробуждения, трудно снова заснуть
Раннее пробуждение: просыпаюсь в $4$–$5$ утра и не могу заснуть (часто при депрессии)

Что делать

Первая линия — $CBT$-$I$ ($cognitive \ behavioral \ therapy \ for \ insomnia$). Эффективнее снотворных на дистанции, без побочек. Доступна онлайн и с терапевтом.
Гигиена сна (Модуль $3.4$) — обязательная база.
$Sleep \ restriction$: парадоксально, ограничение времени в постели усиливает «давление сна».
Снотворные — только коротким курсом под контролем врача. Не решают причину, дают зависимость.
К врачу: если бессонница $> 3$ месяцев несмотря на гигиену, или есть депрессия/тревога.

Важно: хроническая бессонница часто вторична — симптом депрессии, тревоги, апноэ, гормональных нарушений. Лечение основного состояния важнее «снотворного».

Раздел 4 · Другие расстройства

Нарколепсия, парасомнии, $RLS$

Менее частые, но важные расстройства сна. Нарколепсия — внезапные приступы сна днём. Парасомнии — ненормальное поведение во сне (лунатизм, $RBD$). $RLS$ — синдром беспокойных ног. Все требуют специалиста, не решаются гигиеной.

Нарколепсия

Внезапные приступы сна днём, неконтролируемые. Катаплексия — потеря мышечного тонуса при эмоциях. Дефицит орексина. Редко ($\sim 0{,}05\%$), но серьёзно. Требует диагностики ($MSLT$-тест) и лечения.

$RBD$ (расстройство $REM$)

Отыгрывание снов: в норме в $REM$ мышцы парализованы, при $RBD$ — нет. Человек «дерётся», кричит, может травмировать себя/партнёра. Ранний маркер болезни Паркинсона. Срочно к неврологу.

Лунатизм / парасомнии

Хождение, разговоры, еда во сне в $N3$. Чаще у детей (обычно перерастают). У взрослых $+$ при недосыпе, алкоголе, стрессе. Опасность травм. Обезопасить среду, при частых — к врачу.

$RLS$ (беспокойные ноги)

Неприятные ощущения в ногах вечером/ночью, непреодолимое желание двигать. Мешает заснуть. Часто связан с дефицитом железа (проверить ферритин!) или почечной недостаточностью. Лечится.

Когда эти расстройства требуют врача — всегда

В отличие от «плохого сна из-за гигиены», эти состояния не лечатся самостоятельно:

Нарколепсия — невролог/сомнолог, специфическое лечение
$RBD$ — невролог, может предшествовать нейродегенерации
Парасомнии у взрослых — сомнолог, исключить причины
$RLS$ — проверка железа, неврологическое обследование

Расстройство поведения в $REM$-сне — это не «беспокойный сон». Это часто первый сигнал, за $10$–$15$ лет предшествующий болезни Паркинсона. Если человек физически отыгрывает свои сны — это к неврологу, не к терапевту.

Сомнологические рекомендации · $AASM$

Раздел 5 · 5 красных флагов

$5$ красных флагов

Сводка: $5$ ситуаций, при которых самопомощь и гигиена сна недостаточны, и нужно обратиться к специалисту (терапевт $\to$ сомнолог). Если узнаёте у себя любой из этих флагов — это сигнал записаться к врачу.

⚑

$1.$ Громкий храп с остановками дыхания

Партнёр замечает паузы в дыхании, всхрапывания, удушье. Подозрение на апноэ. $STOP$-$BANG$ $\geq 3$. $\to$ полисомнография.

⚑

$2.$ Бессонница $> 3$ месяцев несмотря на гигиену

Наладили гигиену (Модуль $3.4$), режим — но сон не приходит $> 3$ мес. Хроническая бессонница. $\to$ $CBT$-$I$, исключить депрессию/тревогу.

⚑

$3.$ Дневная сонливость несмотря на $7$–$8$ ч сна

Спите достаточно, но днём «вырубает», засыпаете в транспорте/на совещаниях. Апноэ, нарколепсия или гиперсомния. $\to$ сомнолог.

⚑

$4.$ Ненормальное поведение во сне

Хождение, крики, отыгрывание снов, травмы себя/партнёра. Парасомнии или $RBD$. $RBD$ — возможный маркер Паркинсона. $\to$ невролог/сомнолог.

⚑

$5.$ Неприятные ощущения в ногах, мешающие спать

Вечером тянет двигать ногами, мешает заснуть. Синдром беспокойных ног ($RLS$). Проверить ферритин. $\to$ невролог.

К кому именно идти

Терапевт — первая точка. Исключит общие причины (анемия, щитовидка, депрессия), направит дальше.
Сомнолог — специалист по сну. Полисомнография, диагностика апноэ, нарколепсии, парасомний.
Невролог — при $RBD$, $RLS$, подозрении на нейродегенерацию.
Психотерапевт — при бессоннице, связанной с тревогой/депрессией ($CBT$-$I$).
Эндокринолог — если подозрение на гормональные причины (щитовидка, кортизол).

Раздел 6 · Алгоритм действий

Что делать по шагам

Практический алгоритм: от «плохо сплю» до решения. Большинство проблем решается на первых шагах (гигиена, режим). Если нет — последовательное движение к специалисту.

Пошаговый алгоритм

Шаг $1$ — Гигиена сна ($2$–$4$ недели): кофеин, свет, температура, режим (Модуль $3.4$). Решает большинство случаев.
Шаг $2$ — Циркадная регулярность: фиксированный график, утренний свет (Модуль $3.2$). Если проблема в «совизме» или сбитом ритме.
Шаг $3$ — Скрининг апноэ: $STOP$-$BANG$ (этот модуль). Если $\geq 3$ — к врачу независимо от гигиены.
Шаг $4$ — $CBT$-$I$: при бессоннице $> 1$ мес despite гигиены. Онлайн-программы или психотерапевт.
Шаг $5$ — Терапевт: если шаги $1$–$4$ не помогли за $2$–$3$ мес, или есть красные флаги. Базовое обследование (кровь, ферритин, $TSH$).
Шаг $6$ — Сомнолог: полисомнография при подозрении на апноэ, нарколепсию, парасомнии.

Правило приоритета

Гигиена $\to$ Режим $\to$ Скрининг $\to$ Врач

$80\%$ проблем со сном решаются на этапе гигиены и режима. Но при красных флагах (храп с паузами, поведение во сне, дневные «вырубания») — сразу к врачу, не теряя времени на самопомощь.

Чего НЕ делать

Не игнорировать апноэ: «просто храплю» может быть серьёзным риском $ССЗ$.
Не сидеть на снотворных годами: зависимость, толерантность, не лечит причину.
Не заниматься самодиагностикой по интернету при красных флагах.
Не терпеть бессонницу $> 3$ мес: чем дольше, тем труднее лечить.

Что забрать из модуля 3.6

$I$ Апноэ — частое и недиагностированное. $AHI$: $< 5$ норма, $> 30$ тяжёлое. Громкий храп $+$ паузы $+$ дневная сонливость $=$ сигнал. Лечится ($CPAP$).

$II$ $STOP$-$BANG \geq 3$ $\to$ обследование на апноэ. $8$ факторов: храп, усталость, остановки, давление, $BMI$, возраст, шея, пол.

$III$ Хроническая бессонница ($DSM$-$5$): $> 3$ ночей/нед, $> 3$ мес. Первая линия — $CBT$-$I$, не снотворные. Часто вторична (депрессия, тревога).

$IV$ $RBD$ (отыгрывание снов) — маркер Паркинсона. $RLS$ — проверить железо. Нарколепсия, парасомнии — всегда к специалисту, не лечатся гигиеной.

$V$ $5$ красных флагов $\to$ к врачу. Алгоритм: гигиена $\to$ режим $\to$ скрининг $\to$ врач. $80\%$ решается гигиеной, но флаги $=$ сразу к врачу.